Minden, amit tudnod kell az egészségbiztosításodról!
Az alábbiakban egy helyen összefoglaljuk a Process Solutions Kft. dolgozóira megkötött egészségbiztosítás lényeges és részletes tudnivalóját.
Milyen szolgáltatásokat fedez a biztosítás?
A PrivateMedNext STANDARD egészségbiztosítás ún. szolgáltatás-finanszírozó egészségbiztosítás, melyet az UNION Biztosító nyújt.
Amennyiben orvosilag indokolt, a biztosítás keretében, magán-egészségügyi szolgáltatásokat:
- szakorvosi és diagnosztikai vizsgálatokat
- egyes sebészeti beavatkozásokat
- non-stop orvosi tanácsadást (06 1 510 0060)
vehetsz igénybe, melyeket a biztosító finanszíroz az alábbi feltételek szerint.
Mire terjed ki a biztosítás?
Egyszerűen összefoglalva, a biztosítási szolgáltatást általánosságban az akut panaszokkal kapcsolatos orvosi vizsgálatokhoz tudod igénybe venni. Országszerte több, mint 500 magánegészségügyi szolgáltatónál automatikusan, a többi, szabadon választott magyarországi magán-egészségügyi intézménynél pedig utólagos térítéssel* fedezi a biztosítás
Mindazon ellátási forma, ami az alapellátás (háziorvos, vagy sürgős ellátás) keretein túlnyúlik, de még nem fekvőbeteg ellátás. Köznyelvben szakorvosi ellátásnak hívjuk (SZTK). Finanszírozása évente legföljebb 316 250 Ft értékben. (Ezen összegen belül a bőrgyógyászati szakellátás felső korlátja 126 500 Ft évente)
Példák a járóbeteg-szakágakra: Belgyógyászat, Fül-, orr-, gégészet, Tüdőgyógyászat, Szemészet, Nőgyógyászat, Bőrgyógyászat, Angiológia, Kardiológia, Ambuláns sebészet, Ortopédia, Allergológia, Onkológia, Gasztroenterológia, Endokrinológia, Diabetológia, Proktológia, Urológia, Infektológia
Házivizit szolgáltatást kizárólag sürgős (de nem életveszélyes) esetben, Budapesten és 20 km-es körzetében nyújt a biztosító. A házivizit igénybevétele minden esetben – tehát akkor is, ha egyébként a biztosítás nem önrésszel jött létre – önrész megfizetéséhez kötött. Az önrész összege 10 000 Ft. Az önrész összegét a biztosított az ellátást követően a házivizit során eljáró szolgáltatónak fizeti. A szolgáltatás igénybevételével kapcsolatban a biztosítottat egyéb fizetési kötelezettség nem terheli. Házivizit szolgáltatás Nem konvencionális tevékenységek esetén nem vehető igénybe.
Ide tartoznak a labor és diagnosztikai viszgálatok, ami nem számít „nagyértékű diagnosztikának”. Baleset vagy betegség okú ellátásra is érvényes.
Finanszírozása 126 500 Ft/év értékben.
Példák a diagnosztikai vizsgálatokra: Ultrahang (UH): hasi-, szív-, emlő-UH, Erek ultrahangos (Doppler) vizsgálata, Röntgen, kontrasztanyagos röntgen, Mammográfia, Légzésfunkció, vizsgálata (spirometria), Szűrő hallásvizsgálat (audiometria), Érfestéses vizsgálat (arteriográfia), Anyajegyek, bőrelváltozások nagyítóeszközös, vizsgálata (dermatoszkópia), az agy, izmok, idegek elektromos aktivitásának, vizsgálata (EEG, ENG, EMG)
Példák a labor diagnosztikai vizsgálatokra: Vérvizsgálatok, Széklet vizsgálata és bakteriológiája, Daganatos betegségek kiszűrése (tumor- és rákmarkerek), Pajzsmirigyvizsgálat, prosztatarák kiszűrése (PSA), Fertőzésekhez kapcsolódó szűrővizsgálatok
Biztosítási időszak kezdete előtti, előzmény nélküli bekövetkezett, szakorvosilag indokolt vizsgálat finanszírozása 316 250 Ft/év értékben.
Példa nagyértékű diagnosztikai vizsgálatokra: MRI, CT, Cardio-CT, PET-CT, Endoszkópos vizsgálatok (altatásban, vagy altatás nélkül)
Tartós kórházi megfigyelést nem igénylő beavatkozások esetén. (max.24 óra benntartózkodás, nincs mélyaltatás, otthoni lábadozás is elégséges)
Finanszírozása 379 500 Ft/év értékben.
Gyakori területek lehetnek: Érsebészet (kivétel visszérkezelés), Fül-orr-gégészet, Nőgyógyászati műtétek, Ortopédiai műtétek, Szemészeti műtétek, Urológiai műtétek
4.3. Az Egyösszegű térítés rosszindulatú daganatos megbetegedés esetén szolgáltatás igénybevétele
4.3.1. A szerződőnek a biztosítási szolgáltatás igénybevételéhez a PrivateMed Next egészségbiztosítás Általános Biztosítási Feltételei 16. pontjában meghatározottakon kívül az alábbi dokumentumokat kell benyújtania: Az orvosi vizsgálatról szóló részletes leírást és a végleges diagnózist tartalmazó dokumentum másolatát vagy elektronikus verzióját (lelettel, zárójelentéssel, onko-team véleménnyel), amelynek tartalmaznia kell a rosszindulatú daganatos betegségre vonatkozó diagnózist és a szövettani leletet, vagy utóbbi hiányában a szöveti mintavétel nélkül végzett sebészi beavatkozásról, endoszkópos vagy képalkotó vizsgálatról szóló, az invazív daganatos terjedést egyértelműen kimutató leírást és diagnózist.
4.3.2. A biztosító szolgáltatásának teljesítésére a 4.3.1. pontban meghatározott dokumentumok beérkezését követő 15 napon belül kerül sor.
A Call Center 0-24 orvosi tanácsadást nyújt Önnek telefonon. A tanácsadás igénybevételéhez kérjük hívja a 06 1 451 1505 telefonszámot.
Az orvosi tanácsadás a következő témákban nyújt segítséget:
– Rendelők, kórházak, gyógyszertárak elérhetősége, nyitva tartása
– Egészségmegőrzés, életmód- és prevenciós tanácsadás
– Gyógyszerek összetétele, mellékhatásai, helyettesíthetősége, árai
– Orvosi zárójelentések, laboreredmények magyarázata, értelmezése
– Általános orvosi tanácsadás (NEM diagnózisfelállítás!)
Preventív (megelőző) felmérés, ami panasz nélkül is igénybe vehető évente 1 alkalommal
Rizikó felmérés menete:
1. Biztosított mail-ben kap linket az online kérdőívhez.
2. Biztosított kitölti az online kockázatfelmérő kérdőívet
3. Biztosított megkapja a program kiértékelését (lementheti pdf-ben)
4. Biztosított kérésére az AM orvosa felhívja őt, aki a kiértékelés
alapján javasol számára egy egyéni szűrési protokollt,
5. Biztosított igénye esetén vizsgálatokat önköltségén, de
kedvezményes áron az AM orvosa meg is szervezi.
1.10. Mentális egészség felmérés
A biztosító biztosítási évente egy alkalommal – mentális egészség felmérést nyújt a biztosított számára. A szolgáltatást a biztosított online, az ellátásszervező felületén kitöltött kérdőív segítségével tudja igénybe venni. A megadott válaszok alapján a biztosított értékelést kap, mely tartalmazza a kiértékelésnek megfelelő megoldási lehetőségeket is. Igény esetén a biztosító szakmai támogatója tanácsot ad a biztosított számára a lehetséges megoldási módszerekre. Az igényt a biztosított az értékelésben feltüntetett elérhetőségen jelezheti. Az ezt követően felmerülő mentálhigiénés tanácsadással és a megfelelő szakember kiválasztásával, igénybevételével kapcsolatban a biztosított igény szerint maga jár el, azok valamennyi költsége a biztosítottat terheli, a biztosító azokat nem finanszírozza, ezzel kapcsolatos tanácsadást, szervezést nem nyújt.
1.11. A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy az igényelt ellátást a biztosító ellátásszervező partnere a jelen Különös Biztosítási Feltételek alapján megalapozottnak minősítse, és rendelkezzen a biztosított az ellátásra vonatkozó írásbeli orvosi javaslattal, kivéve ez alól a jelen Különös Feltételek 1.1.10. pontjában meghatározott szolgáltatásokat.
1.12. Az egészségügyi ellátást az Általános Biztosítási Feltételek 1. pontjában meghatározott egészségügyi szolgáltató nyújtja, melynek tevékenységére és felelősségére az egészségügyi törvény rendelkezései alkalmazandók, az orvosi és egészségügyi tevékenység hibás teljesítéséből felmerülő károkért a szolgáltató, és nem a biztosító tartozik helytállni. A biztosító az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások minőségével, a szolgáltatás színvonalával és az esetleges orvosszakmai hibákkal kapcsolatos panaszokat az ellátást végző szervezethez továbbítja, tekintettel arra, hogy ezen szolgáltatások ellenértékét csak megfizeti, de ténylegesen a szolgáltatást nem ő nyújtja.
A második orvosi vélemény szolgáltatást a biztosított kizárólag az alábbi súlyos betegségek kapcsán veheti igénybe:
a) rákos megbetegedés (rosszindulatú daganat);
b) szívbetegségek, beleértve a szív és érsebészetet;
c) szervátültetések;
d) neurológiai és idegsebészeti betegségek, beleértve az agyérkatasztrófát;
e) az idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció;
f) a veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és problémák;
g) életet fenyegető betegség vagy nagy bonyolultságú beavatkozás.
* Utólagos térítés: jelentése, hogy bármilyen, nem az UNION-nal kapcsolatban álló egészségügyi magánszolgáltatóhoz el lehet menni vizsgálatra. Ebben az esetben is mindenképp be kell jelenteni a vizsgálatot a Call Center-nél még a vizsgálat előtt, a szolgáltatótól kell számlát kérni a saját nevedre, és postai úton eljuttatni hozzájuk, ők pedig visszautalják a vizsgálat díját. (A visszautalás adminisztratív lépéseiről – mint például a dokumentumok elküldéséhez szükséges aktuális postai cím – a biztosító emailben automatikusan tájékoztat majd, ha erre szükséged lesz.)
** Előzmény nélküli esetnek számít, amennyiben a biztosítás megkötése előtt nem volt fennálló bármely olyan tünet, betegség, sérülés illetve maradandó károsodás, amely a biztosítás tartalma alatt fellép megbetegedéssel vagy tünettel összefüggésben áll.
Mit nem finanszíroz a biztosítás?
Viszont a biztosítási szolgáltatás nem minden esetben vehető igénybe, vannak bizonyos kizárások. Ilyenek többek közt a krónikus jellegű betegségek is. Viszont ezen betegségek diagnosztikai vizsgálatára (amennyiben nem nagy értékű) érvényesíthető a biztosítási szolgáltatás. A szolgáltatás felhasználását kizáró tényezők lehetnek például (a teljesség igénye nélkül):
- külföldi és sürgősségi ellátás költségeit,
- A Call Center előzetes értesítése nélkül igénybe vett szolgáltatásokat,
- a szerződést megelőzően fennálló betegségekkel összefüggésben szükségessé váló nagyértékű diagnosztikai vizsgálatok, valamint ambuláns és egynapos sebészeti ellátások költségeit,
- foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásokat,
- reprodukciós ill. meddőségi vizsgálatok/ellátás költségeit,
- orvosilag nem indokolt szolgáltatásokat,
- étel-intolerancia vizsgálatokra,
- esztétikai célú plasztikai műtéteket, orrsövény, gyomor bypass és –ballon műtéteket,
- lézeres -kezelésekre, -beavatkozásokra, körömgomba, látásjavító, intimlézer, visszérkezelés stb.,
- fogászati, pszichiátriai, pszichológiai, onkológiai ellátásokat, valamint a mozgásszervi rehabilitációt és a reumatológiai gondozást.
A szűrés tünet- és panaszmentes személyek egyszeri vagy inkább időnkénti vizsgálatát jelenti, amit abból a célból végeznek, hogy a még rejtett betegségek fennállásának valószínűségét kizárják.
Példa az ilyen jellegű vizsgálatra: 25-30 év felett 1-2 évente vérkép vizsgálat (laborvizsgálat), 50 év felett prosztatapanasz urológiai szűrővizsgálata, stb.
* A kizárások felsorolása nem teljes körű. A biztosító teljesítése alóli mentesüléseinek és a kizárások eseteinek teljes listájáról az Általános szerződési feltételek 14. és 15. pontjában, illetve a Különös szerződési feltételek 5. pontjában olvashatsz.
Mi minősül biztosítási eseménynek?
1 Éppen aktuális egészségügyi panaszok, megbetegedések szakorvos általi vizsgálata.
2 Laboratóriumi vizsgálat, kenet, mintavétel alapján feltáró vizsgálat, pl. vizelet- vagy vérvizsgálat.
3 MRI, CT, PETCT, endoszkópos vizsgálat.
4 Amennyiben egy korábbi betegség kezelését követően az orvos kontrollvizsgálatot írt elő, de a vizsgálat időpontjában már nincsenek fennálló (akut) panaszok.
5 Amikor úgy megyünk betegségmegelőző célú szakorvosi vagy diagnosztikai vizsgálatra, hogy nincsen tényleges panaszunk.
6 A biztosító a terhességgel összefüggésben összesen 4 nőgyógyászati szakorvosi vizsgálatot (ultrahangot) térít. Az esetleges komplikációk (panaszok) kezelésére ez nem vonatkozik, csak a szakorvosi vizsgálatok éves kerete a korlát.
Mit kell tennem, hogy rám is érvényes legyen a biztosítás?
Kérlek töltsd ki, nyomtasd ki és írd alá a csatolt biztosítotti nyilatkozatot, majd add le a HR-en, Szeleczky Krisztina, Kompenzációs és Javadalmazási Szakértőnek.
A leadott nyilatkozat nélkül nem vehető igénybe a biztosítás!
Hogyan működik a pénzügyi elszámolás?
Szerződött szolgáltató esetén
- Hívd fel a Biztosító Call Centerét, mondd el a panaszodat és kérj számodra megfelelő vizsgálati időpontot és helyszínt
- A Call center megszervezi a vizsgálatot
- A Call center értesít a vizsgálat helyéről és idejéről
-
Megtörténik az ellátás/vizsgálat melyet a biztosító fizet helyetted.
Nem szerződött szolgáltató esetén
- A vizsgálatot megelőzően, hívd fel a Biztosító Call Centerét, mondd el milyen panaszod van és hova szeretnél menni vizsgálatra
- A Call center rögzíti a vizsgálatot és emailben tájékoztat az utólagos elszámolás pontos menetéről
- A vizsgálat díját a nevedre szóló számla ellenében fizesd ki
- Küldd meg a biztosítónak a számlát és a leletet, és add meg a bankszámlaszámodat az ellátásszervező emailje alapján
Hogyan vehetem igénybe?
- A legfontosabb, hogy bármilyen panasz esetén először fel kell hívni a Biztosító Call Centerét (06 1 510 0050), hogy időpontot foglalhassanak a szükséges vizsgálatokra, ahol várakozás nélkül juthatsz az ellátáshoz.
- Fontos, hogy amennyiben saját magad választasz szolgáltatót/orvost, akkor is fel kell hívni a vizsgálatot megelőzően a Call Centert, mert csak akkor tudod ingyenesen igénybe venni az ellátást.
- Amennyiben a biztosítóval szerződött szolgáltatót választasz (az aktuális szolgáltatókkal kapcsolatban a Call Center ez ügyben is segít), akkor nem kell megelőlegezned a vizsgálat költségét, a biztosító közvetlenül fizet az intézménynek/orvosnak.
- Ha nem szerződött szolgáltatót választasz, akkor neked kell kifizetni a díjat, a saját nevedre kiállított számlát el kell juttatnod a biztosítónak, így utólag kapod vissza a vizsgálat díját a biztosítótól.
- A részletekről az ellátás keretében a biztosító minden esetben tájékoztatást nyújt emailben.
A szolgáltatás adminisztrációs részleteit itt találod.
Kit hívjak, ha kérdésem van?
Egészségügyi problémával hívd a biztosító Call Centerét
(06 1 510 0050), ha pedig a biztosítási szolgáltatásokkal kapcsolatban merülne fel kérdésed vagy esetleg problémád amit gyorsan szeretnél megoldani, akkor hívd bátran biztosítási partnerünket, Tóth Attilát (TABISZ Biztosítási Alkusz Kft.), 06 30 941 7712 számon vagy kevésbé sürgős esetben írj emailt az attila.toth@tabisz.hu címre.
- Tóth Attila
- attila.toth@tabisz.hu
- 06 30 941 7712
Egyéb tájékoztató anyagok
Az Union biztosító részletes tájékoztatói, a biztosítási feltételek és adatvédelmi tájékoztatója az alábbi linkeken érhetőek el:
Kérdésed van?
Átolvastad az oldalt, de még mindig akad valami, ami nem egyértelmű számodra? Akkor érdemes beleolvasnod a mellékletekbe is:
Az Általános biztosítási feltételek és Különös biztosítási feltételekben, illetve a Rövid tájékoztatóban rengeteg hasznos információt találhatsz.
Fontos megemlíteni azt is, hogy elképzelhető, más már feltette a kérdésed. Ezért javaslom, hogy gyorsan fusd át a már meglévő, megválaszolt kérdéseket. Viszont ha még ott sem találod a választ, akkor kíváncsian várom a kérdésed.
Ha még nem rendelkezel Disqus fiókkal, akkor könnyedén létrehozhatsz egyet, illetve beléphetsz közösségi profiljaid segítségével is.
Union időpontfoglalás: 06 1 510 0050
Non-stop orvosi tanácsadás: 06 1 510 0060