Biztosítási szolgáltatás igénybevétele (ÁSZF 16-os pont)
16.1. Azon biztosítási szolgáltatások vonatkozásában, amelyek az egészségügyi ellátás megszervezését és finanszírozását foglalják magukba az alábbiak szerint kell eljárni:
16.1.1. A biztosított telefonon bejelenti az ellátásszervezőnek az ellátásra vonatkozó igényét.
16.1.2. Az ellátásszervező az ellátási igények fogadására munkanapokon 8-20 óra között áll rendelkezésre.
16.1.3. A telefonbeszélgetések, online megkeresések visszakereshető formában rögzítésre kerülnek.
16.1.4. Amennyiben az ellátásszervező jogosnak ítéli a biztosított ellátási igényét, a bejelentést követő 5 – szűrővizsgálat szervezése esetén 30 – munkanapon belül megszervezi az első kapcsolatfelvételt a biztosított és a szakorvos között. Az ellátás helyszínéről és időpontjáról telefonon vagy e-mail-ben tájékoztatja a biztosítottat.
16.1.5. Amennyiben a szakorvos további vizsgálatokat rendel el, azokat szintén az ellátásszervező által megszervezett időpontban és helyszínen veheti igénybe a biztosított, amennyiben az ellátást az ellátásszervező is indokoltnak ítéli és a biztosított még nem használta el az adott ellátás típusra vonatkozó éves szolgáltatási limitjét.
16.1.6. Az ellátásszervezővel szerződött szolgáltató esetén a szolgáltatás költségeit a rendelkezésre álló éves limit erejéig megtéríti a biztosító az ellátásszervezőn keresztül közvetlenül a szolgáltatónak. A biztosító teljesítéséhez szükséges az egészségügyi szolgáltató által elkészített, a biztosított ellátására vonatkozó Egészségügyi dokumentáció, melyet a szolgáltató küld meg az ellátásszervező részére.
16.1.7. Amennyiben a biztosított adott ellátásra vonatkozó éves limitjéből rendelkezésre álló összeg nem fedezi az igényelt ellátás költségét, vagy az adott biztosítási évben a biztosított az ellátásra vonatkozó limit 90%-át már felhasználta, vagy a szolgáltatási igényt kiváltó, baleseti eredetű biztosítási esemény a várakozási időn belül következik be, a biztosító csak oly módon vállalja az egészségügyi ellátás megszervezését, hogy a költségeket utólag, a biztosított nevére szóló számla ellenében téríti meg a biztosított részére az éves limit erejéig.
16.1.8. Amennyiben a biztosított olyan szolgáltatónál kívánja az ellátást igénybe venni, amely nem szerződött az ellátásszervezővel, a biztosító csak utólag, a biztosított nevére szóló számla ellenében téríti meg a szolgáltatás díját a biztosítottnak, feltéve, hogy az ellátásra az ellátásszervezővel történt előzetes egyeztetést követően került sor, és kizárólag olyan mértékig, amennyibe az adott ellátás az ellátásszervező által ajánlott szerződött szolgáltatónál került volna. Ennek az összegnek a mértékéről a szolgáltatás igénylésekor az ellátásszervező tájékoztatja a biztosítottat. Az ellátásszervező által nyújtott tájékoztatás előzetes tájékoztatás, nem minősül a biztosító általi kötelezettségvállalásnak. A biztosító fenntartja a jogot, hogy az ellátást követően beküldött egészségügyi dokumentáció birtokában elutasítsa az igényt, ha az nem felel meg az Általános, Különös vagy Kiegészítő Feltételekben leírtaknak.
16.1.9. A biztosító utólagos, számla ellenében történő teljesítéséhez az alábbi dokumentumok benyújtása szükséges:
a) az ellátást végző egészségügyi szolgáltató által a biztosított nevére kiállított eredeti számla,
b) az ellátásról szóló dokumentumok másolata,
c) minden olyan irat, lelet, orvosi dokumentum, amely a jogosultság megítéléséhez szükséges és amely megfelel a jelen Biztosítási Feltételek 1. pontjában leírtaknak, c) biztosított bankszámlaszáma, ahova a térítést kéri.
16.1.10. A dokumentumokat a biztosító ellátásszervező partnere címére kell megküldeni. Az utólagos térítésre az 16.1.8. pontban leírtak figyelembe vételével legkésőbb a 16.1.9. pontban meghatározott dokumentumok hiánytalan beérkezését követő 15 napon belül kerül sor. 16.1.11. A már egyeztetett időpontot a biztosítottnak csak egyszer van lehetősége módosítani, legkésőbb 48 munkaórával a vizsgálat időpontját megelőzően.
16.1.12. Amennyiben a biztosított 48 munkaórán belül mondja le vagy módosítja az időpontot, vagy nem jelenik meg az ellátásra egyeztetett időpontban, a biztosító a biztosított rendelkezésére álló, adott ellátásra vonatkozó éves limitet csökkenti a tervezett ellátás költségének 50%-ával, és a biztosított ugyanezen beavatkozás megszervezésére legkorábban 3 hónap elteltével válik ismét jogosulttá, kivéve, ha bizonyítja, hogy rajta kívül álló okból kifolyólag nem volt lehetősége az ellátást lemondani.
16.2. Egyéb biztosítási szolgáltatások vonatkozásában a szolgáltatás igénybevételének folyamatát a Különös és a Kiegészítő biztosítási feltételek tartalmazzák.